Перелом большого бугорка – это отрыв костного выступа, который располагается по наружной поверхности головки плечевой кости и является точкой прикрепления мышц, входящих в состав вращательной манжеты. Составляет 7% от общего количества переломов плеча. Нередко возникает при передних вывихах (15%), реже сочетается с повреждением ветвей плечевого сплетения, переломом шейки плеча, повреждением малого бугорка.
Причины и механизм перелома
Изолированные повреждения и сочетание с вывихом плеча типичны для пациентов 20-50 лет и подростков. Изолированный перелом обычно формируется в результате прямого удара в область поражения. При падении на согнутую руку, резком рывке, форсированном напряжении мышц возможна как изолированная травма, так и сочетание с вывихом плеча. Повреждения возникают при спортивных, автодорожных и производственных травмах.
Комбинация переломов шейки и большого бугорка обычно встречается у представителей старших возрастных групп. Причиной становится падение дома или на улице. Изменение характера травмы у пожилых людей объясняется атрофией мышц и возрастным снижением прочности костей. Из-за слабой тяги мышц и возрастного остеопороза плечевая кость при воздействии силы не выскакивает из суставной впадины, а ломается в самом уязвимом месте.
В зависимости от направления травмирующей силы при прямом ударе бугор отделяется от кости без смещения либо вдавливается в нее. При непрямой травме направление смещения отломков определяется тягой мышц. Отрыв половины бугорка, к которому прикрепляется надостная мышца, сопровождается смещением фрагмента кзади, кнутри и кверху. При тотальном отрыве наблюдается смешение книзу и кзади, поскольку в этом случае отломок сильнее тянут малая круглая и подостная мышцы.
Виды перелома
С учетом механизма травмы выделяют 3 вида переломов большого бугорка плечевой кости;
- Контузионный. Образуется при прямом воздействии. Смещение отсутствует либо выявляется импрессия (вдавление отломка).
- Отрывной без смещения. Фрагмент отделяется от основной кости без изменения местоположения.
- Отрывной со смещением. Отломок смещается под действием мышечной тяги.
Существует также классификация Патте, согласно которой переломы большого бугорка подразделяются на:
- «Крышечные». От плечевой кости отделяется тонкая полоска костного вещества в точке прикрепления мышц. По клиническим проявлениям и методам лечения такие переломы тождественны разрывам вращательной манжеты плеча.
- Отрывы половины бугорка. Самые распространенные. Наряду со смещением фрагмента отмечается надрыв клювоплечевой связки, ущемление тканей между головкой и суставной впадиной.
- Полные отрывы бугорка. Из-за другого направления смещения ущемление тканей может отсутствовать.
Клинические проявления и симптомы
В момент перелома большого бугорка плеча пострадавший ощущает сильную острую боль в плечевом суставе. В последующем выраженность болевого синдрома несколько уменьшается, но боли остаются очень интенсивными, усиливаются при малейших движениях. Плечо быстро отекает, под кожей могут образовываться кровоподтеки. При осмотре рука несколько развернута кнутри, приведена к туловищу.
Активное отведение и наружная ротация невозможны, пассивные резко болезненны. При пальпации максимальная болезненность отмечается в проекции большого бугорка. Возможна крепитация (костный хруст). При вывихах и переломах шейки в клинической картине преобладают симптомы более тяжелой травмы, на фоне которой проявления перелома бугорка могут остаться незамеченными.
Возможные осложнения
Примерно в 30% случаев переломы бугорка плечевой кости осложняются повреждением ветвей плечевого сплетения и последующим парезом или параличом дельтовидной мышцы. Возможно повреждение длинной головки бицепса с развитием хронического тендовагинита и разрывом сухожилия.
При долгой фиксации конечности, отказе от активной разработки конечности повышается риск формирования оссифицирующего миозита. При неустраненном смещении отломков более 5 мм в отдаленном периоде может наблюдаться отсутствие сращения с ослаблением силы вращательной манжеты плеча или развитие импиджмент-синдрома из-за сдавления тканей между бугорком и акромиальным отростком лопатки.
Оказание первой помощи
При подозрении на возникновение перелома бугорка плеча руку фиксируют и подвязывают к туловищу, избегая любых силовых воздействий. Важно обеспечить неподвижность не только плечевого сустава, но и остальных сегментов конечности. Временную иммобилизацию выполняют следующим образом:
- Руку сгибают в локтевом суставе под углом 90%, разворачивают ладонью к животу.
- Под предплечье и кисть подкладывают что-то плотное (например, сложенные газеты).
- Конечность подвешивают на косыночную повязку.
- Руку плотно прибинтовывают к корпусу.
К плечу прикладывают холод (грелку с холодной водой или пакет со льдом, завернутый в полотенце). При сильных болях дают ненаркотический анальгетик. При отсутствии ран и ссадин осуществляют местное обезболивание лидокаиновым спреем. Пострадавшего срочно доставляют в приемный покой травматологического отделения. Категорически запрещается совершать чрезмерно активные движения или самостоятельно пытаться вправить руку. Это может усугубить повреждения и усложнить дальнейшее лечение.
Методы лечения
Лечение вначале осуществляется в стационарных условиях, затем – амбулаторно. В зависимости от наличия или отсутствия смещения может быть консервативным или оперативным. Во всех случаях включает физиотерапию, реабилитационные мероприятия – массаж и лечебную физкультуру.
Консервативное лечение
Область перелома обезболивают раствором новокаина. Дальнейшие действия врача зависят от наличия смещения, тяжести клинических проявлений:
- При отсутствии смещения в подмышечную область укладывают ватно-марлевую подушку, осуществляют фиксацию косыночной повязкой или повязкой Дезо в течение 3-4 недель.
- При наличии смещения после анестезии проводят репозицию. Руку отводят в сторону и разворачивают кнаружи, фиксируют отводящей шиной или торакобрахиальной гипсовой повязкой. Гипс снимают через 1-1,5 месяцев.
- При значительном отеке, скоплении крови в суставе накладывают скелетное вытяжение сроком на 2 недели, затем проводят иммобилизацию с помощью гипсовой повязки.
Хирургическое лечение
Хирургические вмешательства показаны при неэффективности консервативной репозиции, отрывном переломе большого бугорка плечевой кости с наличием остаточного смещения более 5 мм (для спортсменов и людей физического труда – более 3 мм), ущемлении отломка между суставными поверхностями. Костный фрагмент фиксируют винтами или восьмиобразной проволочной петлей. Последующая иммобилизация обычно не требуется. Рана заживает через 10 дней.
При «крышечных» переломах в раннем периоде и при развитии импиджмент-синдрома в отдаленные сроки проводится артроскопическая передняя акромиопластика в сочетании с восстановлением вращательной манжеты. При наличии рубцовых изменений осуществляется иссечение спаек.
Лечебная физкультура
Занятия лечебной физкультурой начинают с первых дней после травмы. Перечень упражнений определяется этапом реабилитации:
- Со 2-3 суток. Обеспечивает активизацию местного обмена, сохранение силы мышц, предупреждение развития контрактур. Комплекс ЛФК включает вращательные движения кистью, цикличное статическое напряжение и расслабление различных мышечных групп конечности.
- С 10-14 суток. Пациент приподнимает локоть и поворачивает его кнаружи, производит активные движения в локтевом суставе. Отводящую шину при этом не снимают.
- С 21 суток. Больной выполняет облегченные активные движения в плечевом суставе, ограничиваясь горизонтальной плоскостью (без подъема и опускания конечности).
- После окончательного сращения. Переходят к упражнениям с предметами (например, мячом), силовым упражнениям (с гантелями, на тренажерах), занятиям в бассейне. Целью является полное восстановление функций конечности, укрепление мышц и связок.
На первых двух этапах комплексы упражнений рекомендуют повторять через каждые 2-3 часа. В период окончательной реабилитации достаточно занятий по обычному графику (2-3 раза в неделю).
Физиотерапевтическое лечение
Физиотерапевтические процедуры также назначают с первых дней после повреждения большого бугорка. Выбор метода определяется периодом регенерации костной ткани.
Период регенерации | Цель физиолечения | Метод | Количество сеансов | Периодичность | Продолжительность сеанса |
---|---|---|---|---|---|
Рассасывание отека и гематомы | Ускорение рассасывания излившейся крови и отечной жидкости | УВЧ | 4-5 | Ежедневно | От 5-7 минут вначале до 8-10 минут в конце курса |
Магнитотерапия | 8-10 | Ежедневно | 15-20 минут | ||
Пролиферация костных клеток | Стимуляция местного кровообращения | Лазеротерапия | 8-15 | Ежедневно | 10-15 минут |
СМТ на симпатические нервные узлы | 8-12 | Ежедневно или через день | По 3 минуты разными видами тока | ||
Образование центров минерализации | Поступление минералов в ткани | Электрофорез с растворами хлорида кальция, сульфата цинка, сульфата магния, сульфата меди и др. | 12-15 | Ежедневно или через день | 15-20 минут |
Сращение, прекращение иммобилизации | Устранение атрофии мышц и тугоподвижности суставов | Парафин-озокеритовые аппликации | 10-12 | Ежедневно или через день | 20-30 минут |
ДМВ-терапия | 12-14 | Ежедневно или через день | Не более 30 минут |
Физиотерапевтические процедуры проводят в условиях поликлиники или стационара. При наличии соответствующих аппаратов некоторые методики, например, лазеротерапию или ДМВ-терапию можно применять в домашних условиях после консультации с травматологом.
Лечебный массаж
Массаж показан для улучшения кровообращения и питания тканей, стимуляции местных обменных процессов, устранения застоя лимфы, ускорения регенерации, предупреждения контрактур и атрофии мышц. Время начала воздействия выбирают с учетом характера травмы:
- С повреждением плечевого сплетения. Назначается с первых дней. Оказывают вибрационное воздействие на околопозвоночные точки по ходу плечевого сплетения, основные нервные стволы, точки выхода периферических нервов.
- Без повреждения плечевого сплетения. Начинается через 2-3 недели после травмы. Иммобилизационную повязку не снимают. Дельтовидную мышцу поглаживают и растирают, при отсутствии болей выполняют похлопывающие и стегающие движения.
После снятия повязки сохраняется рефлекторное напряжение мышц, ощущается болезненность при движениях. Для расслабления мышц и уменьшения боли применяют постизометрическую релаксацию, подводный струевой массаж или массаж плеча под водой. Затем проводят курс обычного массажа конечности, уделяя особое внимание мышцам вращательной манжеты плеча.
Реабилитация и сроки восстановления
При переломах большого бугорка плечевой кости без смещения продолжительность реабилитационного периода после прекращения фиксации составляет 2-3 недели, при переломах со смещением – 2-4 недели. Больничный лист закрывают через 5-6 и 8-10 недель соответственно. Прогноз хороший, у большинства пациентов функция конечности полностью восстанавливается. Неблагоприятный исход возможен при отсутствии репозиции, повреждении нервов. Правильно выбранная тактика лечения позволяет сохранить функцию конечности и трудоспособность за счет восстановления работы ротационной манжеты плеча даже при параличе дельтовидной мышцы.