Перелом большого бугорка плечевой кости

Перелом большого бугорка – это отрыв костного выступа, который располагается по наружной поверхности головки плечевой кости и является точкой прикрепления мышц, входящих в состав вращательной манжеты. Составляет 7% от общего количества переломов плеча. Нередко возникает при передних вывихах (15%), реже сочетается с повреждением ветвей плечевого сплетения, переломом шейки плеча, повреждением малого бугорка.

Перелом большого бугорка

Причины и механизм перелома

Изолированные повреждения и сочетание с вывихом плеча типичны для пациентов 20-50 лет и подростков. Изолированный перелом обычно формируется в результате прямого удара в область поражения. При падении на согнутую руку, резком рывке, форсированном напряжении мышц возможна как изолированная травма, так и сочетание с вывихом плеча. Повреждения возникают при спортивных, автодорожных и производственных травмах.

Комбинация переломов шейки и большого бугорка обычно встречается у представителей старших возрастных групп. Причиной становится падение дома или на улице. Изменение характера травмы у пожилых людей объясняется атрофией мышц и возрастным снижением прочности костей. Из-за слабой тяги мышц и возрастного остеопороза плечевая кость при воздействии силы не выскакивает из суставной впадины, а ломается в самом уязвимом месте.

В зависимости от направления травмирующей силы при прямом ударе бугор отделяется от кости без смещения либо вдавливается в нее. При непрямой травме направление смещения отломков определяется тягой мышц. Отрыв половины бугорка, к которому прикрепляется надостная мышца, сопровождается смещением фрагмента кзади, кнутри и кверху. При тотальном отрыве наблюдается смешение книзу и кзади, поскольку в этом случае отломок сильнее тянут малая круглая и подостная мышцы.

Виды перелома

С учетом механизма травмы выделяют 3 вида переломов большого бугорка плечевой кости;

  1. Контузионный. Образуется при прямом воздействии. Смещение отсутствует либо выявляется импрессия (вдавление отломка).
  2. Отрывной без смещения. Фрагмент отделяется от основной кости без изменения местоположения.
  3. Отрывной со смещением. Отломок смещается под действием мышечной тяги.

Существует также классификация Патте, согласно которой переломы большого бугорка подразделяются на:

  • «Крышечные». От плечевой кости отделяется тонкая полоска костного вещества в точке прикрепления мышц. По клиническим проявлениям и методам лечения такие переломы тождественны разрывам вращательной манжеты плеча.
  • Отрывы половины бугорка. Самые распространенные. Наряду со смещением фрагмента отмечается надрыв клювоплечевой связки, ущемление тканей между головкой и суставной впадиной.
  • Полные отрывы бугорка. Из-за другого направления смещения ущемление тканей может отсутствовать.

боль в плече

Клинические проявления и симптомы

В момент перелома большого бугорка плеча пострадавший ощущает сильную острую боль в плечевом суставе. В последующем выраженность болевого синдрома несколько уменьшается, но боли остаются очень интенсивными, усиливаются при малейших движениях. Плечо быстро отекает, под кожей могут образовываться кровоподтеки. При осмотре рука несколько развернута кнутри, приведена к туловищу.

Активное отведение и наружная ротация невозможны, пассивные резко болезненны. При пальпации максимальная болезненность отмечается в проекции большого бугорка. Возможна крепитация (костный хруст). При вывихах и переломах шейки в клинической картине преобладают симптомы более тяжелой травмы, на фоне которой проявления перелома бугорка могут остаться незамеченными.

Возможные осложнения

Примерно в 30% случаев переломы бугорка плечевой кости осложняются повреждением ветвей плечевого сплетения и последующим парезом или параличом дельтовидной мышцы. Возможно повреждение длинной головки бицепса с развитием хронического тендовагинита и разрывом сухожилия.

При долгой фиксации конечности, отказе от активной разработки конечности повышается риск формирования оссифицирующего миозита. При неустраненном смещении отломков более 5 мм в отдаленном периоде может наблюдаться отсутствие сращения с ослаблением силы вращательной манжеты плеча или развитие импиджмент-синдрома из-за сдавления тканей между бугорком и акромиальным отростком лопатки.

Оказание первой помощи

При подозрении на возникновение перелома бугорка плеча руку фиксируют и подвязывают к туловищу, избегая любых силовых воздействий. Важно обеспечить неподвижность не только плечевого сустава, но и остальных сегментов конечности. Временную иммобилизацию выполняют следующим образом:

  • Руку сгибают в локтевом суставе под углом 90%, разворачивают ладонью к животу.
  • Под предплечье и кисть подкладывают что-то плотное (например, сложенные газеты).
  • Конечность подвешивают на косыночную повязку.
  • Руку плотно прибинтовывают к корпусу.

К плечу прикладывают холод (грелку с холодной водой или пакет со льдом, завернутый в полотенце). При сильных болях дают ненаркотический анальгетик. При отсутствии ран и ссадин осуществляют местное обезболивание лидокаиновым спреем. Пострадавшего срочно доставляют в приемный покой травматологического отделения. Категорически запрещается совершать чрезмерно активные движения или самостоятельно пытаться вправить руку. Это может усугубить повреждения и усложнить дальнейшее лечение.

Конечность подвешивают на косыночную повязку

Методы лечения

Лечение вначале осуществляется в стационарных условиях, затем – амбулаторно. В зависимости от наличия или отсутствия смещения может быть консервативным или оперативным. Во всех случаях включает физиотерапию, реабилитационные мероприятия – массаж и лечебную физкультуру.

Консервативное лечение

Область перелома обезболивают раствором новокаина. Дальнейшие действия врача зависят от наличия смещения, тяжести клинических проявлений:

  • При отсутствии смещения в подмышечную область укладывают ватно-марлевую подушку, осуществляют фиксацию косыночной повязкой или повязкой Дезо в течение 3-4 недель.
  • При наличии смещения после анестезии проводят репозицию. Руку отводят в сторону и разворачивают кнаружи, фиксируют отводящей шиной или торакобрахиальной гипсовой повязкой. Гипс снимают через 1-1,5 месяцев.
  • При значительном отеке, скоплении крови в суставе накладывают скелетное вытяжение сроком на 2 недели, затем проводят иммобилизацию с помощью гипсовой повязки.

Хирургическое лечение

Хирургические вмешательства показаны при неэффективности консервативной репозиции, отрывном переломе большого бугорка плечевой кости с наличием остаточного смещения более 5 мм (для спортсменов и людей физического труда – более 3 мм), ущемлении отломка между суставными поверхностями. Костный фрагмент фиксируют винтами или восьмиобразной проволочной петлей. Последующая иммобилизация обычно не требуется. Рана заживает через 10 дней.

При «крышечных» переломах в раннем периоде и при развитии импиджмент-синдрома в отдаленные сроки проводится артроскопическая передняя акромиопластика в сочетании с восстановлением вращательной манжеты. При наличии рубцовых изменений осуществляется иссечение спаек.

Лечебная физкультура

Занятия лечебной физкультурой начинают с первых дней после травмы. Перечень упражнений определяется этапом реабилитации:

  • Со 2-3 суток. Обеспечивает активизацию местного обмена, сохранение силы мышц, предупреждение развития контрактур. Комплекс ЛФК включает вращательные движения кистью, цикличное статическое напряжение и расслабление различных мышечных групп конечности.
  • С 10-14 суток. Пациент приподнимает локоть и поворачивает его кнаружи, производит активные движения в локтевом суставе. Отводящую шину при этом не снимают.
  • С 21 суток. Больной выполняет облегченные активные движения в плечевом суставе, ограничиваясь горизонтальной плоскостью (без подъема и опускания конечности).
  • После окончательного сращения. Переходят к упражнениям с предметами (например, мячом), силовым упражнениям (с гантелями, на тренажерах), занятиям в бассейне. Целью является полное восстановление функций конечности, укрепление мышц и связок.

Лечебная физкультура

На первых двух этапах комплексы упражнений рекомендуют повторять через каждые 2-3 часа. В период окончательной реабилитации достаточно занятий по обычному графику (2-3 раза в неделю).

Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтические процедуры также назначают с первых дней после повреждения большого бугорка. Выбор метода определяется периодом регенерации костной ткани.

Период регенерацииЦель физиолеченияМетодКоличество сеансовПериодичностьПродолжительность сеанса
Рассасывание отека и гематомыУскорение рассасывания излившейся крови и отечной жидкостиУВЧ4-5ЕжедневноОт 5-7 минут вначале до 8-10 минут в конце курса
Магнитотерапия8-10Ежедневно15-20 минут
Пролиферация костных клетокСтимуляция местного кровообращенияЛазеротерапия8-15Ежедневно10-15 минут
СМТ на симпатические нервные узлы8-12Ежедневно или через деньПо 3 минуты разными видами тока
Образование центров минерализацииПоступление минералов в тканиЭлектрофорез с растворами хлорида кальция, сульфата цинка, сульфата магния, сульфата меди и др.12-15Ежедневно или через день15-20 минут
Сращение, прекращение иммобилизацииУстранение атрофии мышц и тугоподвижности суставовПарафин-озокеритовые аппликации10-12Ежедневно или через день20-30 минут
ДМВ-терапия12-14Ежедневно или через деньНе более 30 минут

Физиотерапевтические процедуры проводят в условиях поликлиники или стационара. При наличии соответствующих аппаратов некоторые методики, например, лазеротерапию или ДМВ-терапию можно применять в домашних условиях после консультации с травматологом.

УВЧ

Лечебный массаж

Массаж показан для улучшения кровообращения и питания тканей, стимуляции местных обменных процессов, устранения застоя лимфы, ускорения регенерации, предупреждения контрактур и атрофии мышц. Время начала воздействия выбирают с учетом характера травмы:

  • С повреждением плечевого сплетения. Назначается с первых дней. Оказывают вибрационное воздействие на околопозвоночные точки по ходу плечевого сплетения, основные нервные стволы, точки выхода периферических нервов.
  • Без повреждения плечевого сплетения. Начинается через 2-3 недели после травмы. Иммобилизационную повязку не снимают. Дельтовидную мышцу поглаживают и растирают, при отсутствии болей выполняют похлопывающие и стегающие движения.

После снятия повязки сохраняется рефлекторное напряжение мышц, ощущается болезненность при движениях. Для расслабления мышц и уменьшения боли применяют постизометрическую релаксацию, подводный струевой массаж или массаж плеча под водой. Затем проводят курс обычного массажа конечности, уделяя особое внимание мышцам вращательной манжеты плеча.

Реабилитация и сроки восстановления

При переломах большого бугорка плечевой кости без смещения продолжительность реабилитационного периода после прекращения фиксации составляет 2-3 недели, при переломах со смещением – 2-4 недели. Больничный лист закрывают через 5-6 и 8-10 недель соответственно. Прогноз хороший, у большинства пациентов функция конечности полностью восстанавливается. Неблагоприятный исход возможен при отсутствии репозиции, повреждении нервов. Правильно выбранная тактика лечения позволяет сохранить функцию конечности и трудоспособность за счет восстановления работы ротационной манжеты плеча даже при параличе дельтовидной мышцы.

Ссылка на основную публикацию